Aanmeldformulier KIB

Dit aanmeldformulier geldt enkel voor cliënten die specifiek worden aangemeld voor Kliniek Intensieve behandeling (KIB).

Heeft u vragen omtrent de aanmelding dan kunt u contact opnemen met afdeling Plaatsingen:

Loraine Soebhag en Katja Heinst, tel. 030-2758256

Gelieve onderstaande gegevens zo volledig mogelijke in te vullen.

Klik hier om de privacyvoorwaarden van Van der Hoevenkliniek te lezen.

* Verplicht

Aanmelding betreft
 
 
 
 
Huisarts/ziektekosten
 
 
 
 
 
Verwijzer gegevens
Contactpersoon - Tevens bevoegd tot tekenen van de terugnamegarantie!
Maatregel
 
 
Toelichting
Documenten
 

Van der Hoeven Kliniek is onderdeel van De Forensische Zorgspecialisten